坂野真麻 ダンスワークショップ
Aコース大人と子どもペア向け
お申込みフォーム


※お預かりしたお客様の個人情報は、当財団の個人情報保護方針に基づき適切に管理いたします。
※ご入力された内容は、SSL暗号通信により安全に送信されます。
※送信後の編集はできかねますのでご了承ください。


お申込み内容
※自動的に入力されます。
保護者のお名前
ふりがな
保護者の年代
保護者の性別
子どものお名前
ふりがな
子どもの年齢
子どもの性別
住所
※必ず「番地」「マンション・ビル名」「部屋番号」等までご入力ください。
郵便番号
-




電話番号
※日中に連絡のとれる電話番号をご記入ください。
-
-
メールアドレス
これまでのダンスやワークショップ経験(もしあれば)
ひとこと
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています